Микрохирургия уха

Есть множество причин, вызывающих снижение слуха, головокружение и шум в ушах. Часть из них - аутоиммунные или генетические заболевания. Если на ушные проблемы долго не обращать внимания, то можно полностью оглохнуть. Хирург-отоларинголог Андрей Лифшиц рассказывает о трех микрохирургических операциях, которые позволяют вернуть слух.

На что пациенты жалуются?

– Чаще всего жалуются на то, что хуже слышат. Нередко тугоухость сопровождается шумом в ушах. Если шум напоминает морские волны, то это может свидетельствовать о серной пробке или перфорации барабанной перепонки (в народе говорят «перепонка лопнула»). Если шумы высокие, пищащие, то может быть проблема во внутреннем ухе. Конечно, только на эти данные мы не полагаемся; всегда проводим дополнительное обследование. Но шум в ухе - это симптом, который может сопровождаться падением слуха, а может быть предвестником другой болезни. Головокружения также могут присутствовать. Связано это может быть с повреждением внутреннего уха, но может быть и симптомом чего-то более серьезного, например, опухоли вестибулокохлеарного нерва.

Поэтому в любом случае первое, что нужно сделать при шуме в ушах и падении слуха - записаться к лору и провериться.

Как проходит диагностика?

– Тугоухость может быть по разным причинам, поэтому изначально мы пациента осматриваем. При визуальном осмотре мы можем заметить изменения, например перфорацию в барабанной перепонке или выделения из уха, свидетельствующие о воспалении, или холестеатому (опухолевидные образования, которые содержат агрессивно размножающиеся клетки кожи, врастающие в среднее ухо). Холестеатомы коварны тем, что разрушают костную ткань, в том числе слуховые косточки, расположенные в среднем ухе и отвечающие за слух.

Врач на месте также делает аудиометрию (проверку слуха) и тимпанометрию (метод исследования, позволяющий проверить подвижность барабанной перепонки, измерить давление в среднем ухе). Если нужно – рефлексометрию. Совмещая результаты обследований, можно сказать, где проблемы. Любую проблему мы рассматриваем комплексно. Потому что иногда уши болят из-за болезней носа - искривлена перегородка, которая приводит к хроническому воспалению в носу и носоглотке, и, как следствие, к проблемам евстахиевой трубы.

Все обследования, в том числе и магнитно-резонансную томографию (МРТ) и компьютерную томографию (СТ), можно сделать у нас в клинике. Эти проверки можно пройти сразу, в день посещения лора. Снимки готовы в течение часа. Далее обсуждаем план лечения.

Например, пациент приходит и говорит, что плохо слышит. Смотрим в ухо и видим перфорацию барабанной перепонки. Делаем еще проверку слуха, чтобы понять, достаточно ли только перепонку восстановить или есть какие-то другие проблемы? Предлагаем план лечения.

Многие проблемы наружного и среднего уха мы можем исправить хирургически. Расскажу о трех операциях, которые позволяют вылечить патологии уха и восстановить слух.

1. Микрохирургия при перфорации барабанной перепонки

– Это не самая сложная операция, но делается она в течение часа под общим наркозом. Работа ювелирная – перепонка в среднем всего 0,8-10 мм в диаметре, поэтому все манипуляции проводятся под микроскопом. Сначала берем материал для лоскута или «заплатки» (чаще всего это фасции - пленка над мышцами, или перихондр, надхрящница, или сам ушной хрящ, если отверстие в перепонке большое). Потом освежаются края места перфорации, чтобы заплатка приросла. Затем открывается среднее ухо, приподнимается сама барабанная перепонка и под нее подставляется лоскут-имплант.

Как быстро пациент восстанавливается?

– После операции в наружный ушной проход вставляется специальный тампон, который легко выбирается, не прилипает к уху, но пропускает жидкость, что особенно важно, потому что его придется носить в ухе две недели и закапывать через него антибактериальное средство.

Когда возвращается слух?

– В идеале лоскут прирастает, что обычно видно при осмотре через месяц. К сожалению, в 4 - 10 % случаев он может не прирасти, тогда требуется повторная операция.

Пациент остается в стационаре под наблюдением врача сутки. А уже на следующий день может вернуться к обычной жизни. Из-за тампона слух в первое время будет несколько снижен. Нужно быть готовым к тому, что максимальное улучшение слуха наступит только через полгода.

2. Микрохирургия при холестеатоме

– Холестеатома - это опухолевиднoe образованиe, которoе содержит агрессивно размножающиеся клетки кожи, врастающие в среднее ухо. Она обычно поражает барабанную перепонку и слуховые косточки (молоточек, наковальню и стремечко). Коварность заболевания в том, что оно развивается медленно, и на первых порах бессимптомно. Один из первых признаков – ухо начинает течь. Но, если болезнь запустить, то можно полностью оглохнуть, может начаться паралич лица или даже абсцесс головного мозга.

Главная цель операции – удалить холестеатому целиком. Если останется хоть кусочек, холестеатома может вырасти заново. Такие пациенты наблюдаются у врача в течение нескольких лет.

Золотым стандартом по выявлению холестеатомы является компьютерная томография. По ее результатам становится понятно, какая часть уха повреждена. Объем операции зависит от того, где мы видим деструкцию костных структур; полости, заполненные мягкими тканями вместо костей; деформированы ли косточки среднего уха.

В каком возрасте развивается это заболевание?

– Сейчас чаще у людей старше 20 лет. У людей старшего возраста - редко, они обычно уже прооперированы. Раньше болезнь встречалась часто и у детей. Сейчас детям с хроническим секреторным отитом в барабанную перепонку вставляется трубочка, ушной шунт, который при воспалении, когда евстахиева труба отекает и вентиляция затруднена, дренирует секрет из среднего уха и помогает проникнуть туда воздуху. А у ребенка восстанавливается слух. Раньше таких технологий не было, что приводило к развитию сначала хронического воспаления (дольше трех месяцев), а затем и к холестеатоме.

Как быстро наступает выздоровление после операции по удалению холестеатомы?

– Это самая тяжелая операция, потому что очень часто помимо удаления холестеатомы, нужно восстанавливать цепочку трех миниатюрных косточек (молоточек, наковальню и стремечко). Раньше это проводили в два этапа – сначала удаляли холестеатому, затем уже восстанавливали косточки. Сейчас это чаще одна операция, также выполняемая под микроскопом.

Варианты разные. Если свои ушные косточки разрушились, то ставят протезы, если сохранены две из трех, то делают интерпозицию, замещая недостающий отрезок костью самого пациента. Делается модель средней косточки и вставляется между другими, чтобы возобновить цепочку. На последнем этапе восстанавливается барабанная перепонка, которая обычно также поражается.

Как быстро к пациенту возвращается слух?

– Нужно осознать, что после перенесенного заболевания слух уже не будет идеальным. Но в этой операции главное – прекратить распространение инфекции и вылечить патологию. Непрооперированная холестеатома, увы, может привести и к летальному исходу.

3. Микрохирургия при отосклерозе

– Отосклероз — заболевание, связанное с патологическoй ремодуляцией кости. Обычно нарост обнаруживается на самой последней ушной косточке, стремечке, в том месте, где оно соприкасается с внутренним ухом. В случае отосклероза стремечко фиксируется костной тканью, становится неподвижным, что вызывает тугоухость. Кстати, этой патологией больше страдают женщины. Хоть она и чаще врожденная, но нередко дает о себе знать только после родов.

– Есть и другая причина возникновения – перенесенная краснуха.

Как проводится операция?

– Операция также проводится под микроскопом, врач вытаскивает часть фиксированнoй косточки, делает отверстие в основании стремечка, вставляет туда протез и фиксирует на наковальне. В отличие от двух других случаев слух восстанавливается моментально.

К сожалению, лечение это симптоматическое, которое лишь на время поможет улучшить слух. Связанный болезнью отоспонгиоз – прогрессирующее заболевание, приводит у взрослых людей к развитию тугоухости. Но есть случаи, когда прогрессирование заболевания после операции замедляется. А иногда и вовсе останавливается.

Операцию можно делать под наркозом или местной анестезией. Все зависит от пожеланий пациента и опыта врача. Но стоит знать, что под местной анестезией проводить операцию сложнее: напрямую затрагивается внутреннее ухо, что у пациента вызывает головокружение.

Как проходит постоперационный период?

– После этой операции нужно остаться в клинике на день. Но уже выписавшись, в первые же дни может вернуться к привычной жизни и работать. Нужно отметить, что все три операции изначально врачебные, направленные на то, чтобы убрать одну из патологий среднего уха. Поэтому слуховые функции восстанавливаются по-разному. Если длительно ухудшен слух и долгое время пациент ничего не предпринимал, то есть вероятность, что у него атрофировался слуховой центр. И тогда слух восстановить сложнее. Поэтому, лучше записаться на прием сразу, как только заметили первые изменения в восприятии звука.

Вторичная/повторная (ревизионная) ринопластика всегда проводится в силу объективных причин - результат операции не соответствует критериям и ожиданиям. Главная цель такой операции понятна - коррекция проблем, оставшихся после первой ринопластики. Проблемы могут оказаться как незначительными, а посему легкоустранимыми, так и довольно серьезными, а значит повторная операция окажется трудоемкой и продолжительной.

Ринопластика как первичная, так и вторичная относятся к разряду технически очень сложных, можно сказать, ювелирных операций, предполагающих синтез различных методик. В ринохирургии существует достаточно много хирургических методов и техник. Каждый нос индивидуален и это делает любую операцию уникальной. Недостаточно хорошо знать техническую сторону всех видов ринопластики, самое трудное найти единственно правильное/оптимальное решение для пациента. Безукоризненное выполнение всех хирургических приемов под силу только высококвалифицированным ринохирургам.

Причин для вторичной ринопластики немало. К сожалению, часты случаи, когда пациенты решаются на операцию по преображению своего носа, не проверив авторитет хирурга в области ринохирургии. Отсутствие опыта/недостаточная компетенция/низкая квалификация хирурга могут привести к тому, что им неверно избрается методика проведения операции, в ходе хирургических манипуляций допускаются ошибки. Опасности всегда поджидают пациентов, выбравших случайного хирурга! К вторичному хирургическому вмешательству следует подходить с осторожностью, особенно когда уже имели место несколько операций. Пациент также должен четко осознавать - какой результат может стать ожидаемым и возможным, а какой - достичь нереально. Консультация в этом смысле имеет архиважное значение.

Людям, далеким от медицины, будет проще понять, если мы обойдемся без профессиональной терминологии и скажем: большинство операций, предшествующих повторным ревизионным ринопластикам, может быть разделено на те, в ходе которых было сделано меньше, чем требовалось (недостаточная операция) и те, в ходе которых было сделано больше, чем требовалось (избыточная операция), а также их комбинация.
А теперь дадим более подробные разъяснения.

Нередки случаи, когда избыточная первая ринопластика приводит к деформации носа и ухудшению дыхания. Для его гармонизации, т.е достижения оптимального баланса эстетики и функции требуется деликатное восстановление внутренних структур.

Какой-то процент повторных операций приходится на послеоперационные осложнения, связанные с рубцеванием - имеют место внутренние рубцовые контрактуры. Бывает утрата выстилки, синехии (сращения)... Любое повреждение или истончение покрывающего кожно-подкожного тканевого комплекса носа создает дополнительные трудности в ходе повторной операции. Если мягкие ткани носа и основы скелетной опоры были нарушены/удалены/ориентированы по-другому, для проведения повторной операции хирург должен найти/использовать правильные оперативные доступы к проблемной зоне.

На исход операции могут влиять также индивидуальные особенности пациента - толщина и структура его кожи, строение носовых хрящей и костей, а также наличие каких-либо хронических заболеваний. Хронический процесс в организме - неблагоприятный фактор для нормального заживления послеоперационных ран.

Часты случаи, когда недовольство пациентов вызывают асимметричные носы. Для исправления такой ситуации действительно нужна повторная операция.

При сложных посттравматических реконструкциях носа бывают необходимы несколько этапов для решения проблемы - не все возможно исправить в ходе одной операции, поэтому ринохирург проводит еще одну - для достижения хорошего/оптимального результата.

Реконструкция кончика носа - достаточно трудный момент в пластической ринохирургии. Много вторичных операций связано именно с этой зоной носа. Существует бесконечное множество индивидуально-анатомических вариантов кончика носа, поэтому априори не может существовать единая методика для его коррекции. Каждая операция имеет свою специфику и особое решение проблематики.

Повторная операция небходима, когда радикальное иссечение хрящей крыльев и других структур, поддерживащих кончик носа, приводит к утрате его опоры, перекосу и его неестественному виду. Такие случаи нередкие. Агрессивное иссечение тканей, всегда несет за собой риск плохого и длительного заживления. Когда хирург разрабатывает план операции, он должен учесть немало факторов, которые могут повлиять на окончательный результат. Принимается во внимание прочность и форма хрящей крыльев носа, анатомия углов сводов, контур спинки, длина и ширина носа, носогубный угол, толщина кожи... Важный ориентир - пожелания/ожидания пациента.

Особого внимания требуют «переоперированные» носы. Бывают также совершенно парадоксальные случаи, когда в ходе операции не допущено никаких хирургических оплошностей - она просто не доведена до логического конца.

Вторичная ринопластика в некоторых случаях является реконструктивной операцией. Ринохирург воссоздает поврежденные/деформированные/ отсутствующие структуры. Реконструкции проводятся с помощью трансплантации тканей. Обычно используется собственная ткань пациента - кожные лоскуты или хрящи.

Если в ходе повторной операции предстоит эстетическая коррекция носа в сочетании с хирургическими манипуляциями на перегородке по причине нарушения дыхания носа- это уже функционально-эстететическая операция (Риносептопластика).

Порой для восстановления нормального функционирования носа и улучшения его эстетики становится необходимым участие двух специалистов - пластического хирурга (опытного ринохирурга) и оперирующего оториноларинголога.

Ринопластика, выполненная по эстетическим показаниям, не должна приводить к утрате функций носа - дыхательной, обонятельной, резонаторной и др. Повторные операции проводятся для того, чтобы восстановить их.

Чтобы сделать такой категоричный вывод должно пройти время. Несомненно, различие «до» ринопластики и «после» нее, пациент замечает сразу. Но финальный результат можно увидеть не скоро. Главное - набраться терпения! Должен миновать реабилитационный период и сойти на нет отек. В первые 2-3 недели исчезнет 60% отека. Может измениться цвет кожи (краснота на переносице). Покраснение должно исчезнуть через 3-4 недели. Через 3 месяца уйдет почти 80% отека, а оставшиеся послеоперационные «следы» будут исчезать еще несколько месяцев. Чтобы увидеть/понять каким оказался нос после ринопластики нужен 1 год, а в некоторых случаях 1,5 года ( показатель индивидуальный). Если по истечении именно этого срока, претензии к «новому» носу остаются, следует вновь обратиться к ринохирургу.

Вторичная пластика носа технически всегда гораздо сложнее, чем первичная. Хирург, который провел посредственную операцию с низкими показателями результативности, вряд ли сможет хорошо провести и повторную. Лучший способ не иметь проблем - не создавать их. Именно поэтому доверить проведение ринопластики, рино(септо)пластики можно только высококвалифицированным, авторитетным в области ринохирургии специалистам. Они смогут найти верный подход к решению непростой клинической задачи.

Между первой операцией и второй попыткой решить проблему должно пройти не менее 1 года, более 1,5 лет (показатель индивидуальный).

Ринохирургия представлена широким спектром операций (эстетические, функционально-эстетические, реконструктивные). Эндоскопическая ринохирургия применяется при ряде хронических заболеваний полости носа и околоносовых пазух, как одновременное решение проблем.

Проведение вторичной (ревизионной) ринопластики пациентам, не получившим ожидаемый результат в ходе первой операции в других медицинских учреждениях, для нас нередкая практика. Сначала обязательно проводится тщательная/комплексная диагностика - для оценки состояния структур носа и выявления причин конкретной проблемы, анализируется создавшаяся ситуация, а затем планируется/проводится повторная операция.

Продолжительность - от 2,5 до 5 часов (в зависимости от объема хирургических манипуляций).

Нарушение свёртываемости крови, острые воспалительные процессы в околоносовых пазухах, тяжёлые заболевания внутренних органов, инфекционные заболевания, неконтролируемое высокое артериальное давление, сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет, онкологический процесс, декомпенсированная патология печени и почек, полная потеря эластичности кожи, склонность к чрезмерному рубцеванию (келоидным рубцам), гиперфункция щитовидной железы.

Общая комбинированная.

Стационар 2-3 дня (в зависимости от объема операции). Болевые ощущения после операции выражены умеренно. Вторичная ринопластика сопровождается не ярко выраженными гематомами - они исчезают через 1-2 недели. Неудобство будет заключаться в необходимости некоторое время дышать ртом. Как и после первичной операции, в носовые ходы вводятся тампоны - их удаляют через 1-2 дня после операции. Обязательно накладывается наружная гипсовая лангета/специальная носовая шина, чтобы зафиксировать форму носа. Ее можно будет снять через 6-9 дней. Швы снимаются через 6-7 дней. Пациенты должны понимать/помнить, что отек после повторной операции держится дольше и сходит медленнее! Процесс восстановления тканей может затянуться на 1-2 года! После операции не рекомендуется принимать горячую ванну, посещать сауну и солярий, в течение 1-2 месяцев необходимо отказаться от пребывания на солнце. 1,5-3 месяца не стоит заниматься активными видами спорта, следует избегать тяжелых физических нагрузок, а также ограничить физическую активность - из-за опасения травмы носа. Подробные рекомендации хирург даст вам перед выпиской из стационара. Вернуться на работу возможно через 1,5-2 недели. Ближайшие результаты после операции видны через 2-3 недели. Окончательную форму после повторной ринопластики нос обретет минимум через 1 год, а то и через 2 года после операции (показатель индивидуальный).

После вторичной ринопластики они аналогичны тем, которые могут возникнуть в результате первичной операции. Ранние осложнения: воспалительные изменения мягких тканей (инфекция)-возникают у пациентов с пониженным иммунитетом. Могут быть носовые кровотечения, гематома, воспаление послеоперационного рубца, а также плохое приживление хрящевых имплантатов. Отдаленные осложнения - проблема остается нерешенной или еще более усугубляется. В большинстве случаев серьезные осложнения обусловлены ошибками неквалифицированных хирургов - всегда будьте внимательны при выборе и хирурга, и клиники!