Почему происходит опущение органов малого таза?
Опущение органов малого таза, иначе называемое пролапсом или дисфункцией тазового дна – это ситуация, при которой мочевой пузырь, прямая кишка или/и матка как бы «выпячиваются» наружу через влагалище из-за уменьшения поддержки мышц, фасций (этаких мышечных «чехлов») и связок тазового дна.
Причин таких нарушений множество, но основная – это повышенное внутрибрюшное давление, например, при родах, при наличии у пациентки лишнего веса, при хроническом кашле (бронхиальная астма, курение) или если пациентка занимается тяжелой атлетикой. Во всех этих случаях приходится дополнительно напрягать мускулатуру живота, что, в свою очередь, давит на все органы малого таза и растягивает мышцы и связки, поддерживающие эти органы.
Сниженный уровень эстрогена – женского гормона, например, после менопаузы –влияет на уменьшение синтеза коллагена и эластина – волокон, которые так же помогают поддерживать органы таза в анатомически правильном положении. Плюс, сами по себе тяжелые, долгие и/или многочисленные роды предрасполагают к опущениям, растягивая стенки влагалища и травмируя тазовое дно.
Если же говорить про недержание мочи, важно выделить, что от ослабленного тазового дня развивается именно стрессовое недержание мочи – когда при небольшой физической нагрузке – кашле, чихании, подпрыгивании, смехе – ситуаций, при которых повышается внутрибрюшное, а значит – внутрипузырное давление у пациентки самопроизвольно выделяется (подтекает) моча. Это единственный из трех типов недержания (стрессового, императивного и смешанного), который связан исключительно с нарушением нормальной анатомии малого таза.
При императивном или ,так называемом, синдроме гиперактивного мочевого пузыря, проблема в резком, сильном, неконтролируемом желании пойти помочиться (в том числе ночью), при котором пациентка не успевает добежать до туалета. При таком типе недержания дело не в ослабленном тазовом дне, а в своевольном сокращении мочевого пузыря, в проблемах его иннервации. Ну а в случае смешанного недержания – проблема комплексная: и в иннервации, и в нарушении анатомических структур.
Какие могут быть симптомы?
Самая частая жалоба при опущении – ощущение инородного тела во влагалище. Зачастую – это еще и тянущие боли внизу живота, и в области влагалища, которые могут становиться более выраженными при долгой ходьбе. Более специфичные симптомы характерны для опущения конкретных органов. Так, если опускается стенка мочевого пузыря (такая проблема именуется «цистоцеле»), характерно недержание мочи или, наоборот, невозможность помочиться без дополнительных действий – не «заправив» опущение назад. То же самое с выпадением прямой кишки («ректоцеле»)– ощущение постоянных позывов в туалет, недержание газов и стула, запоры.
Возможен вариант, когда никаких симптомов нет вообще – просто пациентка визуально замечает выпадение и идет к врачу.
Как диагностировать проблему?
С диагностикой опущения нет никаких проблем – это делается во время гинекологического осмотра. Важно определить степень опущения по специальной системе классификации, чтобы можно было индивидуально подойти к лечению каждой пациентки.
Так, первая стадия – это ситуация, при которой самая низкая точка опущения не доходит 1 см до преддверия влагалища, и оно может быть заметно, только если пациентка тужится. Вторая, когда опущение находится в преддверии влагалища или выходит за его пределы 1-1,5 см – в таком случае пациентка может сама визуально его увидеть. Третья, когда опущение выходит еще ниже и четвертое – когда происходит полное выпадение во всю длину влагалища.
При наличии недержания мочи перед планированием лечения стоит пройти уродинамическое обследование – этим занимается уролог, и по тому, как опустошается пузырь, можно провести дифференциальную диагностику между стрессовым недержанием, связанным с пониженным тонусом тазового дна, неврологическим, требующим исключительно медикаментозного лечения, и смешанным, когда к проблеме надо подходить с разных сторон.
Так же делается ультрасонография мочевого пузыря и дефекография, позволяющие оценить состояние прямой кишки и мочевого пузыря.
Как лечить заболевание?
Основное лечение опущения и выпадения тазовых органов – хирургическое. На сегодняшний день «золотым стандартом» считается лапароскопическая сакрокольпопексия: операция, при которой под общим наркозом пациентке в животе делается 3-4 маленьких разреза (не больше сантиметра в диаметре), через которые в брюшную полость вводятся камера и инструменты. После такой операции пациентка находится в больнице 2-3 дня, включая операционный день, затем выписывается домой.
Во время операции вокруг влагалища устанавливается специальная сетка-протез, укрепляя его стенки и восстанавливая анатомическое расположение влагалища.
Второй вариант – операция через влагалище, когда сетки устанавливаются отдельно на переднюю и заднюю стенку. Этот метод чаще используется для женщин пожилого возраста, которым в силу разных причин может быть противопоказана лапароскопия. Но у «влагалищных» сеток чаще наблюдаются такие осложнения после операции, как болевой синдром (особенно при половом контакте), поэтому показания к такому типу операции более узкие.
Стоит иметь в виду, что после установки сетки-протеза тем или иным способом влагалищные роды невозможны.
Говоря про оперативное лечение стрессового недержания мочи – по такому же принципу, как в случае пролапса используется синтетический материал – небольшая лента, играющая роль поддерживающего гамака. Эта лента устанавливается под мочеиспускательный канал, возвращая правильную анатомию. Обычно уже в сам день операции пациентка может сходить в туалет, а на следующий день выписывается домой.
Так как это реконструктивная операция, имеются свои особенности послеоперационного периода, например, пациентке стоит воздержаться от физической нагрузки (занятия спортом, половая жизнь). Но зато эффективность операции сохраняется на долгие годы.
В случае, если операция противопоказана, в качестве альтернативного способа лечения как при недержании, так и при пролапсе, можно использовать установление вагинальных пессариев – этакого силиконового кольца, индивидуально подбираемого по форме и размеру каждой пациентке. Оно вставляется во влагалище, механически обеспечивая «правильное» расположение органов малого таза.
Также при стрессовом недержании мочи могут помочь вагинальные инъекции гиалуроновой кислоты. Результат после уколов достигается за счёт эффекта объема, наполнения тканей возле мочеиспускательного канала. Правда, сохраняется он около 12-18 месяцев, после чего инъекции необходимо повторить.
Как предотвратить опущение органов?
Говоря про дисфункцию тазового дна и стрессовое недержание мочи, обязательным пунктом является профилактика проблемы в группе риска (женщинам более зрелого возраста и после родов). В обоих случаях такой профилактикой является физиотерапия.
Самый распространенный метод физиотерапии малого таза – упражнение Кегеля. Сами по себе они простые, но требуют определенного процесса обучения, поэтому, для того чтобы научиться «правильно» выполнять упражнения, пациентке обязательно стоит обратиться к физиотерапевту.
Или же терапия биологической обратной связи (biofeedback), при которой специальный прибор, введенный во влагалище, фиксирует сокращения мышц, выводя их на экран – таким образом пациентка учится «правильно», изолированно напрягать необходимые мышцы, повышая общий тонус мышц тазового дна. Это также происходит при контакте с физиотерапевтом.
Классическую физиотерапию можно комбинировать с инновативными методами: например, существует аппарат высокочастотной магнитной терапии – специальное кресло, укрепляющее мышцы тазового дна. Это безболезненная процедура, при которой пациентка (в одежде) 28 минут сидит на аппарате, во время чего под действием сфокусированной магнитной волны стимулируется сокращение и расслабление мышц таза.
Физиотерапия, как и лечебная процедура должна проводиться после консультации со специалистом и является профилактическим и дополнительным к основному лечению методу, который может помочь на начальных стадиях.
Но, если проблема прогрессирует, если жалобы становятся более отчетливыми, то физиотерапия помочь, увы, не сможет. В таком случае непременно необходимо обращаться к специалисту за более серьезным лечением!
